Le “nuove” mutue e quella “triste” nostalgia del parastato

Ospedali e sanità

di Ivan Cavicchi

Al dottor Marco Vecchietti, consigliere delegato di Rbm Assicurazione Salute Spa, che, su Qs del 21 aprile, senza mai nominarmi apertamente, mi ha rivolto un sacco di critiche, desidero rispondere come si dice “per le rime”, cioè lealmente e direttamente, eliminando i sottintesi, le ellissi e soprattutto l’indicativo generico tipo “qualcuno dice” o “si dice”.

Caro dottor Vecchietti lasciamo perdere i giochetti e le tecnicalità, i nominalismi, e soprattutto la smetta di mostrarsi come l’uomo buono e giusto che vuole salvare il mondo, mostrando gli altri che contrastano i suoi interessi finanziari, come dei rottami ideologici del passato. Pensa davvero che non conosca la differenza tra le diverse specie di mutue? Se parlo genericamente di “mutue” sappia prima di tutto che lo faccio per farmi capire nel modo più semplice e per far capire che gli interessi che lei legittimamente rappresenta stanno mettendo in pericolo i diritti che, come avrà capito, altrettanto legittimamente io difendo. Per cui, se crede, facciamo una discussione seria ma a carte scoperte.

L’ideale della giustizia

Comincerei con una domanda: quando parliamo di sanità, di mutue, di seconda gamba, di universalismo, qual è il l’ideale regolativo di partenza? Lo scopo dello scopo?

Per me è la giustizia che, per me, funziona come la verità rispetto ad un pensiero, l’interesse rispetto all’economia, il valore morale rispetto all’etica. J. Rawls, che non è un marxista e neanche l’ideologo del movimento 5 stelle e men che mai l’ispiratore della Leopolda (magari fosse), è un filosofo liberale probabilmente, a sentire Amartya Sen, il più lucido critico dell’utilitarismo (concezione filosofica che pone la ricerca dell’utile individuale come motivo fondamentale dell’agire umano). Egli è l’autore della teoria sicuramente più citata negli ultimi 40 anni quella della “giustizia come equità”.

Egli sostiene una cosa che, quando penso alle mutue del dottor Vecchietti, mi viene sempre in mente: le cose (leggi, istituzioni, mutue, incentivi, ecc.) se sono ingiuste, anche se fornissero un certo grado di benessere alla società o a parti di essa nel suo complesso, andrebbero cambiate.

E scrive “ogni persona possiede un’inviolabilità fondata sulla giustizia su cui neppure il benessere della società nel suo complesso può prevalere. Per questa ragione la giustizia nega che la perdita della libertà per qualcuno possa essere giustificata da maggiori benefici goduti da altri”, (Una teoria della giustizia, 1971).

Questa tesi ritiene quindi che, prima del valore degli interessi (utilitarismo), viene quello della giustizia (egualitarismo). Una società che pensasse ad esempio con le mutue, di poter controbilanciare i sacrifici imposti ai più deboli con una maggiore quantità di vantaggi goduti dai più forti, per Rawls, sarebbe una società ingiusta. E io, se penso alle mutue, sono d’accordo con lui.

Per “egualitarismo” si intende una concezione politico-sociale tendente a realizzare un’uguaglianza di fatto, fondata sull’equa ripartizione dei beni e delle ricchezze tra tutti i membri della collettività. La salute è un bene solo se è giusta. Il diritto alla salute senza giustizia diventa un privilegio di qualcuno contro qualcun altro. Le mutue alla fine sono tutele privilegiate. Ecco perché difendo e difenderò sempre l’universalismo.

Una sanità “bene-ordinata” (come la chiamerebbe Rawls) non è solo quella che promuove il bene salute, ma soprattutto è quella che redistribuisce questo bene in modo egualitario. Seguendo l’insegnamento di Rawls le mutue sarebbero giuste solo se producessero benefici maggiori in particolare per i membri meno avvantaggiati della società.

Ma siccome con le mutue gli interessi dei più forti sono costruiti (come vedremo) a discapito dei più deboli (coloro che le mutue non possono farsele e ai quali resta una sanità pubblica residuale), esse sono per definizioni ingiuste:

  • con le assicurazioni si assecondano gli interessi particolari (pensare a se stessi)
  • con le mutue si assicurano quelli categoriali
  • con la sanità pubblica si asseconda quelli generali cioè a ciascuno secondo il suo diritto e secondo il proprio bisogno.

Noi oggi non abbiamo più una sanità bene-ordinata ma, al contrario, per chiara volontà politica, abbiamo una sanità bene-disordinata rispetto alla quale le mutue redistribuiscono il bene a loro vantaggio producendo diseguaglianze. Il mio ideale regolativo è l’equità. Oggi dire eguaglianza è fuori moda.

L’ideale del “massimo favore”

Qual è l’ideale regolativo di Rbm cioè di una particolare “cassa” definita fondo sanitario integrativo? Ricordo che la cassa (lat. capsa), indica originariamente la scatola di legno dove mettere i soldi e per estensione le mutue, per cui le espressioni “cassa malattia” “cassa mutua” sono usate ancora oggi, come si legge nello statuto di Rbm, per indicare ogni ente o istituto di intermediazione finanziaria.

Se per intermediazione finanziaria si intende l’intermediazione tra domanda e offerta di moneta e di strumenti finanziarie per intermediario colui che media e collega entità distinte, allora l’ideale di una “cassa mutua” è “fare cassa” cioè raccogliere moneta. Come? Raccogliendo sul mercato quanti più premi assicurativi, cioè quanto più somme da parte di chi si assicura dovute al contraente assicuratore (il dottor Vecchietti) nell’ambito di un contratto di assicurazione.

Una “cassa mutua” per fare “cassa” deve scambiare premi con delle utilità in questo caso quelle destinate ad una qualche categoria sociale. Dalla lettura dello statuto si deduce che lo scopo di Rbm è conseguire un vantaggio di salute, quindi un privilegio, che consenta in particolare a certe categorie sociali, di sottrarsi agli svantaggi di salute che tutti i cittadini hanno in questo paese a causa di una sanità pubblica bene-disordinata programmata per diventare residuale.

Se la sanità pubblica fosse “bene-ordinata” fornendo alla popolazione la maggior parte delle utilità sanitarie, le “casse mutue” non avrebbero ragione di esistere, perché non potrebbero vendere su commissione di altre persone (per conto terzi) utilità gratuite. Esse in questo modo resterebbero confinate nella residualità. La “cassa mutua” non farebbe “cassa” e il suo guadagno sarebbe marginale dal momento che al massimo potrebbe vendere solo le utilità che la sanità pubblica lascerebbe scoperte.

Quindi l’ideale regolativo di Rbm è la “cassa” per comprare per conto terzi dei privilegi e allargare quanto più è possibile il mercato dei premi assicurativi. Infatti lo statuto dice: la “cassa” è costituita al fine di conseguire, nell’ambito di un sistema di mutualità, condizioni normative ed economiche di massimo favore per i propri iscritti. Quindi l’ideale del dottor Vecchietti, al di là del suo finto spirito filantropico, è sintetizzabile in tre punti:

  • fare cassa il più possibile
  • offrire ai propri clienti il maggior numero di utilità
  • assicurare loro “il massimo favore”.

Ecco perché:

  • al dottor Vecchietti le mutue integrative vanno strette
  • le utilità corporative entrano in conflitto con le utilità universali
  • la sanità pubblica dovrà essere necessariamente ridimensionata.

Con la “cassa mutua” del dottor Vecchietti le forme di solidarietà entrano tra loro in conflitto. Il mutualismo finisce per confliggere con l’universalismo l’interesse con il diritto al minor costo possibile sempre nello statuto, è una cassa non a fini di lucro. Quindi un ossimoro che (attenzione) non vuol dire una antitesi tra cassa e lucro ma semplicemente modi diversi di realizzare un guadagno, un vantaggio o una retribuzione.

Ricordo che “lucro” non vuol dire esclusivamente guadagno economico ma anche vantaggio. La “cassa mutua” è una attività di intermediazione finanziaria retribuita con dei vantaggi finanziari. Ricordo inoltre che il concetto di “retribuzione” vuol dire compenso in rapporto ad una prestazione fornita. Tutta l’organizzazione di intermediazione finanziaria no profit non è formalmente a fini di lucro ma è retribuita sulla base di vantaggi e di compensi tra loro in rapporto di diretta proporzionalità.

Oggi l’ossimoro della “cassa mutua senza fini di lucro” è destinato a cambiare sostanzialmente per due ragioni:

  • la prima è che il governo Renzi ha varato una riforma del terzo settore nella quale l’impresa non profit di fatto diventa profit
  • la seconda, come si evince dall’articolo del dottor Vecchietti, è che oggi il “lucro” prende la forma comunque del vantaggio fiscale

Il dottor Vecchietti, riferendosi al welfare aziendale, parla esplicitamente di “un’immotivata penalizzazione per chiunque non sia titolare di un reddito da lavoro dipendente” “auspicando una “revisione dell’attuale impostazione fiscale” fino ad auspicare “la piena deducibilità dei contributi versati per tutte le forme sanitarie Integrative senza nessuno distinzione”.

Ma, ingordigia a parte, vorrei rammentare che, la riforma del terzo settore (Legge 6 giugno 2016, n. 106), all’art 9 (misure fiscali e di sostegno economico), prevede un numero incredibile di “misure agevolative e di sostegno economico in favore degli enti del terzo settore e procedono anche al riordino e all’armonizzazione della relativa disciplina tributaria e delle diverse forme di fiscalità di vantaggio”.

Insomma, lucro o non lucro, l’ideale regolativo di Rbm è certo quello che abbiamo detto, ma, per quello che è possibile, a carico dello Stato quindi il massimo vantaggio fiscale. È questo “vantaggio fiscale” è questo “essere a carico” dello Stato il vero problema perché in questo modo le “casse mutue” del dottor Vecchietti entrano in competizione con il finanziamento della sanità pubblica.

Il nuovo parastato

La questione politica centrale è quella delle “casse mutue” che ambiscono a diventare di fatto fiscalmente degli enti parastatali sostituendosi allo Stato. In genere “parastato” designa un ente pubblico, dipendente dallo Stato, sottoposto alla disciplina di legge. In questo contesto il termine è usato in senso metaforico per indicare una cassa mutua, che vuole essere finanziata come se fosse un ente parastatale attraverso la defiscalizzazione totale dei contributi dando delle contropartite tipicamente parastatali per svolgere alla fine compiti per conto dello Stato.

Quando il dottor Vecchietti parla di un:

  • secondo pilastro sanitario “aperto”, a tutti i cittadini senza distinzioni di attività lavorativa
  • di riposizionare tutte le forme di assistenza integrativa per andare ad abbracciare l’intero campo della spesa sanitaria privata
  • di regole omogenee per tutte le forme sanitarie integrative

Ebbene, in questo modo, egli ragiona con una logica tipicamente parastatale. Le regole, dice il dottor Vecchietti, sono indispensabili “per far parte del sistema” e prevedono l’obbligo di garantire:

  • l’assenza di selezione del rischio in ingresso
  • il divieto di recesso unilaterale della cassa mutua per sopraggiunta onerosità della copertura
  • l’estensione dei piani sanitari integrativo al nucleo familiare
  • la prosecuzione della copertura sanitaria anche dopo il pensionamento
  • un’adeguata solvibilità finanziaria.

Ma queste regole valgono obbligatoriamente per un servizio pubblico su base universalistica e sono quelle che nei sistemi misti come quello olandese, ma non solo, sono imposte alle assicurazioni ma con uno Stato alle spalle che fa da ammortizzatore finanziario e che ogni tanto (vedi Germania) è obbligato a ripianare i loro debiti.

Quando il dottor Vecchietti mi contesta dicendo che la sua idea di “secondo pilastro” non è un “ritorno alle mutue” ma un loro “superamento” definitivo in un certo senso ha ragione perché con la sua idea si tratta di far assumere alle casse mutue uno “status parastatale”, ma sbaglia perché quando, tanti anni fa, lavoravo nelle “casse mutue” il mio contratto di lavoro era quello parastatale. Per cui, caro il mio dottor Vecchietti, tornare all’ente mutualistico parastatale non sarebbe esattamente una novità storica.

Quando il dottor Vecchietti ci propone un “secondo pilastro” per avere un “sistema più equo ed inclusivo” intende:

  • emulare l’universalismo del servizio pubblico ma in modo para-statale
  • estendere la sua intermediazione finanziaria al massimo numero di premi

Egli sa bene che le casse mutue sono intrinsecamente inique e che limitarsi ad integrare lo Stato anziché sostituirlo, si fa poca “cassa”. Quando il dottor Vecchietti dice che serve un intervento normativo è perché:

  • le norme vigenti gli vanno strette
  • sa bene che bleffando con l’integrazione egli è già ampiamente una cassa mutua sostitutiva del pubblico
  • allo stato attuale egli è fuori della legge (mi riferisco in particolare alla 502)
  • ha bisogno di quella che nel campo edilizio si chiamerebbe “sanatoria” cioè di legittimare i suoi arbitri.

A questo punto le due domande d’obbligo sono:

  •  a parte realizzare i sogni segreti del dottor Vecchietti ma perché dovremmo fare una sanità parastatale ingiusta e iniqua che alla fine, come dimostra la storia delle mutue, mi costerebbe molto più della sanità pubblica, quando ho già una sanità pubblica universale quindi giusta e che tutto sommato costa poco?
  •  Anziché buttare i soldi per gli incentivi alle mutue e rimpinguare le “casse” delle “casse mutue”, non ci converrebbe rifinanziare il sistema pubblico con lo scopo anche di ridurre la spesa privata correlata al suo essere bene-disordinato?

L’unica risposta logica e insensata allo stesso tempo è che il sogno del dottor Vecchietti secondo alcuni varrebbe il sacrificio di un sistema pubblico.

Rawls contro Pareto

La grande questione che le “casse mutue” del dottor Vecchietti pongono è quella, di un conflitto redistributivo di risorse. Se esse, nei confini descritti dalla legge, si limitassero a integrare i Lea senza incentivi fiscali non sarebbero un problema e Rawls sarebbe molto contento. Anzi ribadisco ciò che ho detto al convegno della regione Veneto (21 aprile 2017), sarebbero una estensione e un perfezionamento del valore universalistico. Il guaio è che le casse mutue del dottor Vecchietti vogliono la botte piena e la moglie ubriaca e come tutti gli utilitaristi sono ingordi e egoisti e vogliono il “massimo favore” e possibilmente in forma incrementale. E già perché nel momento in cui:

  • la massa critica delle incentivazioni fiscali crescerà dal momento che si punta ad un regime fiscale esteso uguale per tutte le specie di mutue
  • gli incentivi se vorranno continuare a sostenere il sistema dovranno crescere in proporzione ai costi del sistema per loro natura incrementali

La “seconda gamba” diventerà come il sistema mutualistico del secondo dopoguerra cioè un sistema mangia soldi per definizione “insostenibile”. Ricordo al dottor Vecchietti che il def, appena approvato, di fatto ha messo in competizione un pezzo del mutualismo (il welfare aziendale) con la sanità pubblica confermando un suo pesante de-finanziamento. Se la defiscalizzazione, come lui propone, venisse estesa a tutte le specie di mutue nella stessa misura finanziaria crescendo nel tempo in proporzione alla crescita dei costi, ci dica lui, come potrebbe andare a finire?

Dove troverà i soldi il governo, con i problemi di bilancio che si ritrova, per finanziare gli incentivi alle mutue? Li troverà probabilmente dove li ha trovati sino ad ora cioè riducendo progressivamente la spesa sanitaria pubblica. L’ideale utilitarista del dottor Vecchietti, va quindi a scapito del mio ideale egualitario fino a scadere nella logica, di quello che in economia, si definisce “ottimo paretiano”: non è possibile migliorare il benessere (utilità) di un metalmeccanico, senza peggiorare il benessere di un pensionato, di un disoccupato, di un precario, di una famiglia povera.

Quindi per avere una allocazione efficiente, secondo Pareto e probabilmente secondo il dottor Vecchietti, bisogna fare esattamente il contrario di ciò che afferma Rawls: la salute come bene va distribuita in modo discreto differenziando ciò che oggi per essere universalistico non è differenziabile, cioè in modo ingiusto (non si può dare tutto a tutti, universalismo selettivo, definire le priorità ecc). Anche su questo, caro il mio dottor Vecchietti, sono decisamente in disaccordo.

Conclusione

Ho cominciato il mio percorso professionale con le mutue per cui conosco bene cosa esse vogliano dire da ogni punto di vista, ho anche assistito benché giovanissimo, al loro crollo che, non è stato causato solo dai debiti, ma anche dalla crescente implausibilità di una idea di tutela che oggi dopo ben tre riforme ancora non siamo riusciti a ripensare.

La seconda gamba, che ci propone il dottor Vecchietti, a parte per lui, non è socialmente un affare per nessuno. Essa è semplicemente la figlia brutta di cento albumi:

  • l’egoismo prima di tutto che prevale sul bene comune,
  • la decadenza morale della politica, la sua collusione con i grandi interessi finanziari,
  • l’incapacità del pensiero progressista ad avere un pensiero altro da quello sin qui usato,
  • la caduta delle idealità,
  • il ripiegare verso le soluzioni discutibili del neoliberismo,
  • il sacrificio in nome dell’economia degli ideali di giustizia.

Richiamando Gérard Schmit e Miguel Benasayag siamo davvero in pieno “nell’epoca delle “passioni tristi” (2013). Le casse mutue sono tristi perché dietro di loro ci sono passioni tristi. E poi ci si lamenta del populismo e tutti i benpensanti sono visibilmente preoccupati del consenso che il Movimento 5 Stelle sta raccogliendo. A parte il dottor Vecchietti, secondo voi, ma chi sarebbe disposto a vivere eternamente nella tristezza?

Domenica si sono concluse le primarie e Renzi è stato riconfermato alla guida del Pd. Lo scacco subito con il referendum è quindi recuperato e la sua linea politica ne viene fuori del tutta ribadita. Resta da vedere cosa succederà alla prova elettorale. Tutti, in campagna elettorale, gli hanno consigliato, compreso i suoi competitor, di guardare agli “ultimi” perché, dico io, effettivamente gli ultimi, in tutta Europa, sono stanchi delle “passioni tristi” e si stanno ribellando. Questo vuol dire implicitamente che le politiche del Pd fino ad ora sono state soprattutto per i “primi”?

Senza l’appoggio esplicito del governo Renzi ai “primi” (defiscalizzazione a manetta) oggi non avremmo il problema del mutualismo di ritorno e la sanità pubblica non sarebbe in pericolo. Rifletta il Pd sulla lezione di Rawls, prima o poi i conti con le ingiustizie sociali bisognerà farli, dal momento che esse, nonostante le giustificazioni economiche, saranno sempre più tristi e quindi meno tollerate. Nessun vantaggio per qualcuno è giusto se è causa di un qualche svantaggio per qualcun altro.

Questo articolo è stato pubblicato da QuotidianoSanità.it il 2 maggio 2017

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